Geslacht * —Kies een optie—ManVrouw
Achternaam en voorletter(s) *
Emailadres *
BSN *
Beroep
Huisarts *
1. Bent u gezond en voelt u zich dat ook? JANEE
2. Bent u op dit moment onder behandeling bij een huisarts of medisch specialist? JANEE
3. Bent u in het afgelopen jaar medisch behandeld? JANEE
4. Is het noodzakelijk dat u een preventieve antibioticum bescherming krijgt bij bloedige ingrepen (bijvoorbeeld bij hartklepafwijkingen of kunstheup)? JANEEWeet ik zelf niet
5. Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest? JANEE
6. Lijdt u (of heeft u geleden) aan één van de volgende aandoeningen? Aangeboren of verworven hartafwijkingEpilepsieHartruisGeslachtsziektenKlepprothese/klepgebrek/pacemakerDiabetes (suikerziekte)EndocarditisFlauwvallen / wegrakenHartinfarctGeelzucht / HepatitisAngina Pectoris (druk op borst bij inspanning)TuberculoseHoge bloeddruk/lage bloeddrukLeukemieNier of lever aandoeningenSchildklierafwijkingAcuut RheumaBent u ooit bestraald?Trombose/LongembolieOsteoporoseBeroerteAllergieLast van vieze smaak of ademHemofilie (bloedziekte)AIDSBloedarmoede
7. Gebruikt u medicijnen? JANEE
8. Heeft u in de afgelopen 3 maanden een antibioticum kuur gebruikt? JANEE
9. Bent u overgevoelig voor één of meer van de volgende middelen? VerdovingsvloeistofAspirineJodiumLatexPenicillines/antibiotica
10. Wordt u door de trombose dienst gecontroleerd? JANEE
11. Heeft u ooit last gehad van nabloeden na het trekken van tanden of kiezen, operaties of verwondingen? JANEE
12. Heeft u wel eens een abnormale reactie op verdoving gehad? JANEE
13. Heeft u ergens in het lichaam implantaten of een transplantatie? JANEE
14. Is er bij u ooit bloed afgenomen en zijn daar bijzonderheden in gevonden? JANEE
15. Bent u bloeddonor? JANEE
16. Rookt u? JANEE
Zo nee, heeft u ooit gerookt? JANEE
17. Drinkt u alcohol? JANEE
18. (Vrouwen) Bent u zwanger? JANEE
19. Is er iets uit je medische voorgeschiedenis dat u nog zou willen vermelden? JANEE
Ik geef toestemming deze medische verklaring toe te voegen aan mijn tandheelkundig dossier.
